候補緊急聯繫與提貨授權書

2008年12月17日

在本表格的資料是要考慮學校教師。 如果學生有一種慢性疾病，慢性Illnes請填寫表格的提交本表格。

學生姓名：

醫生姓名：

電話：

如果學生的家長 /監護人不能用於緊急情況，請聯繫如下：

（港島線將不會公佈您的孩子能有任何年齡在16或以下）

1。 名稱：
關係到學生：

家裡的電話號碼：
工作編號：

細胞數 1：
細胞 2號：

2。 名稱：
關係到學生：

家裡的電話號碼：
工作編號：

細胞數 1：
細胞 2號：

3。 名稱：
關係到學生：

家裡的電話號碼：
工作編號：

細胞數 1：
細胞 2號：

4。 名稱：
關係到學生：

家裡的電話號碼：
工作編號：

細胞數 1：
細胞 2號：

個人授權接送我的孩子從學校（以上不同）：

1。 名稱：
電話號碼：

2。 名稱：
電話號碼：

3。 名稱：
電話號碼：

4。 名稱：
電話號碼：

家長簽名：
日期：

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