AUTORISATION D'URGENCE CONTACT & AUTRE PICK-UP

17 décembre 2008

Les informations contenues dans ce formulaire doit être remis à l'enseignant. Si un élève a une maladie chronique, s'il vous plaît remplir le formulaire chronique Illnes pour être formalisée avec ce formulaire.

Nom complet de l'étudiant:

Nom du médecin:

Téléphone:

Si les parents des élèves et les tuteurs ne sont pas disponibles en cas d'urgence, s'il vous plaît contacter:

(ISL ne divulguera pas votre enfant à toute personne âgée de 16 ans ou moins)

1. Nom:
Relation à l'étudiant:

Nombre d'accueil:
Nombre de travail:

1 Nombre de cellules:
Cell 2 Nombre:

2. Nom:
Relation à l'étudiant:

Nombre d'accueil:
Nombre de travail:

1 Nombre de cellules:
Cell 2 Nombre:

3. Nom:
Relation à l'étudiant:

Nombre d'accueil:
Nombre de travail:

1 Nombre de cellules:
Cell 2 Nombre:

4. Nom:
Relation à l'étudiant:

Nombre d'accueil:
Nombre de travail:

1 Nombre de cellules:
Cell 2 Nombre:

Les personnes autorisées à chercher mon enfant à l'école (différente de ci-dessus):

1. Nom:
Numéro de téléphone:

2. Nom:
Numéro de téléphone:

3. Nom:
Numéro de téléphone:

4. Nom:
Numéro de téléphone:

Signature des parents:
Date:

www.isl-edu.org